抗凝固薬を一生飲ませようとする製薬会社

Elderly AF を読んだ。これはワーファリン投与が困難な超高齢者を対象としてリクシアナ１５ｍｇの有効性、安全性を検討した試験である。

一読すると、脳梗塞発症率も高いしリクシアナ１５ｍｇは出血を増やさず脳梗塞を予防していて素晴らしいように見える。しかし、もう少しきちんと読んでみよう。９８４人中１５８人が同意撤回している（１６％）。つまりこれらの人たちがどうなったか、まったくフォローできていないということになる。さらに競合リスクである死亡が１０％超もある。

同意撤回の約４０％が動けなくなった、つまりフレイルが強すぎて内服できなくなったという理由である。約1/4が死亡または内服できなくなる患者層にそもそも抗凝固薬が必要なのだろうか。この論文を受け、超高齢者は15mgという流れができてしまっているように思うが、注意したいのは、ELDERCARE AFが非常に特殊な患者層であったことである。組み入れ基準も除外基準も多く、なかなか登録が進まなかったと聞いている。

ELDERCARE AFは製薬会社が考案した試験である。筆者たちの大半は試験にほとんど関与していない。つまりリクシアナ15mgの適応拡大目的の商業試験だったということだが、結果的に製薬会社は自らENGAGE の結果を否定してしまった。つまり60mgという用量設定を全否定してしまい、大きな矛盾を作ってしまったのだ。しかも、Elderly AFではワーファリン比較ではなくプラセボ比較として巧妙にENGAGEと比較できないようにしている。

最近の抗凝固薬戦略はすさまじく、それは癌患者にも及んでいる。こちらもリクシアナで見てみよう。こちらは治療期間の中央値が２１１日と非常に短い試験で、死亡率３５％以上（！）の予後不良患者層だ。VTE発症率は6～8%だが、その内訳を見てみるとPEは約４％、致死的PEは０％である。我々が恐れるのはDVTでなくPEによる突然死だが、致死的PEは０％だったのである。しかも、大出血が７％となると、なんのために治療しているのか分からなくなる。患者のためというより医師の保身のためだろう。

製薬会社は適応拡大に躍起のようだ。高齢者になれば、そして癌があれば当然のごとく血栓は増える。死の直前は血栓は体の中のどこかにはできているものだ。それでも一生抗凝固薬を飲まなくてはいけないのだろうか。

今年の日循総会でも話題になったが、我々は手技や薬に頼りすぎているように思う。NOACはパテントが切れる直前まで攻勢をかけてくることだろう。しかし、患者と話し合い、命に限りがあることを患者と共に悟り、時には薬は必要ない、と言ってあげることも医者の使命なのではないだろうか。